על מחלות כבד בהריון

בשליש האחרון של ההריון עלולות חלק מהנשים לפתח מחלות כבד חריפות, שמחייבות לידה מוקדמת. על החשיבות הגדולה באבחון מוקדם

תגיות: הריון,כבד,לידה

(אילוסטרציה: ShutterStock)

נשים הרות הן בדרך כלל צעירות ובריאות, ואצל רובן המכריע, תפקודי הכבד תקינים גם בעת ההריון. אולם בכ-5% מן ההריונות, בדיקות מעבדה שגרתיות מאבחנות תפקוד לא תקין של הכבד. המחלות המאותרות - כרוניות או חריפות - עשויות להיות אקראיות, אבל ברוב המקרים הן קשורות להריון.

מרבית מחלות הכבד ההריוניות מופיעות בשליש השלישי של ההריון. המדאיגות ביניהן קשורות בדרך מסוימת לרעלת ההריון (Preeclampsia), ולפעמים האבחנה של תפקוד לא תקין של הכבד היא העדות המשמעותית ביותר להתפתחות רעלת. ממצאים אלה מאותתים לרופאים שהאישה ההרה לקתה במחלה קשה, שבה יש סיכון גבוה לעובר. המעורבות של הכבד ברעלת ההריון היא הסיבה העיקרית לרגישות של נשים שלקו בה בבטן הימנית העליונה, שם נמצא הכבד. אצל נשים אלה יש עלייה ברמת אנזימי הכבד בדם, שמגיעה עד פי 20 מהנורמה, ואצל חלקן מופיעה צהבת.

בכ-10% ממקרי רעלת ההריון, לממצאי המעבדה המצביעים על הפרעה בתפקוד הכבד נוספים גם הרס של כדוריות דם אדומות וירידה במספר טסיות הדם. מצב זה קרוי תסמונת HELLP. בתסמונת זו יש פגיעה בדופן כלי הדם ופגיעה במנגנון הקרישה, שעלול להפסיק לתפקד לחלוטין. בהמשך עלולים להופיע דימומים בכבד ונמק של חלקים מהכבד. בדרך כלל תסמונת זו באה לביטוי בין השבוע ה-27 לשבוע ה-36 להריון, אבל לפעמים היא מופיעה מיד לאחר הלידה.

מיד לאחר שתסמונת HELLP מאובחנת, יש ליילד את האשה במהירות האפשרית, כדי למנוע סיבוכים קשים כמו קרע של הכבד, שעלולים להביא למות האשה והעובר. נשים שסבלו מהתסמונת עלולות לחלות ברעלת הריון או בתסמונת בהריונות הבאים, או לחוות סיבוכי הריון אחרים.

טראומה נפשית וגופנית

(אילוסטרציה: ShutterStock)

(אילוסטרציה: ShutterStock)

תסמונת הכבד השלישית שעלולה להיות הרת אסון בהריון, מכונה השתמנות הריונית חריפה של הכבד (Acute Fatty Liver of Pregnancy). במחלה זו מתמלא הכבד בשומן בתוך זמן קצר, עד שהוא מפסיק לתפקד. התסמונת הקשה נגרמת בגלל הפרעה בתהליך החמצון, שעוברות חומצות השומן בתוך תאי הכבד. בתהליך המורכב מעורבים כמה אנזימים, ואצל חלק מהנשים שסבלו מהתסמונת נמצאו מוטציות בגנים הקשורים לאנזימים האלה.

המוטציה גורמת לכך שפעילות האנזימים פוחתת או נעלמת, וההנחה היא שלאישה שנושאת אותה יש יכולת נמוכה יחסית לחמצן את חומצות השומן בכבד ובשליה. להתפתחות התסמונת מסייעים גם הדחק (stress) המטבולי של ההריון, והעובדה שהעובר לא רק נושא את המוטציה, אלא גם חסר את האנזים הפעיל. כך מצטברות בכבד של האם חומצות שומן לא מעובדות, שמקורן גם בעובר וגם בשליה.

תסמונת ההשתמנות החריפה של הכבד שכיחה בהריונות עם תאומים יותר מאשר בהריון עם עובר יחיד. בחלק מהמקרים האמהות אינן חשות בתסמינים כלשהם. במקרים אחרים הן מפתחות חוסר תיאבון ובחילה ואף סובלות מהקאות ומצהבת. כ-50% מאמהות אלה מפתחות גם רעלת הריון ולפעמים יש חפיפה בין השתמנות הריונית חריפה של הכבד לתסמונת HELLP.

בשני המקרים יש חשיבות רבה לאבחון מהיר, שמביא לסיום מיידי של ההריון. בדרך כלל מצבה של האם משתפר תוך יומיים-שלושה לאחר הלידה. רבות מהנשים שחוו מחלה כה קשה נמנעות מהריונות נוספים, בגלל הטראומה הנפשית והגופנית שעברו. מכיוון שההעברה של המוטציה היא גנטית, אפשר לצפות לחזרה של המחלה ברבע מן ההריונות הבאים. יילודים עם חסר באנזים LCHAD, המעורב בחמצון, עלולים לפתח סיבוכים משמעותיים במצבי דחק.

תסמונת כבד נוספת הקשורה להריון, אינה מסכנת את חיי האם ואינה מחייבת יילוד מהיר של העובר. זוהי תסמונת עימדון מרה הריוני (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy), שגורמת לאם עקצוץ ניכר והיא באה לביטוי גם בהפרעה באנזימי הכבד.

הטיפול בנשים שחלו במחלות כבד קריטיות בהריון מצריך שילוב כוחות של רופאים מתחומים שונים. הנשים מטופלות על ידי צוות רב-תחומי, של מומחים לכבד ולגינקולוגיה, ובעיקר כאלה העוסקים בהריון בסיכון. ההחלטות הקריטיות על דרכי הטיפול חייבות לקחת בחשבון את כל הגורמים המשפיעים על מצב האישה והעובר, והן מתקבלות במשותף על ידי חברי הצוות.

הכותב הוא מנהל המכון למחלות כבד ומנהל מחלקה פנימית ד' בבית החולים בילינסון.